發(fā)布時(shí)間：2013-09-25 09:34:45
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截至目前，我國大病醫保制度在全國已經(jīng)惠及人群2億人。已有27個(gè)省份發(fā)布了針對大病醫保制度的細則文件。地方在中央制度基礎上，體現出了頗多延展創(chuàng )新，涌現出如湛江模式、太倉模式、平谷模式，在積累經(jīng)驗的同時(shí)，仍然遇到一些困難。
針對目前大病醫保落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，原國務(wù)院醫改辦副主任徐善長(cháng)在近日的某論壇上表示，某些地區的籌資水平過(guò)低，不能夠發(fā)揮大病保險的保障作用。而有的地區將大病保險的起付點(diǎn)定得過(guò)高，使制度失去存在的意義。各地區的保障范圍和保障水平差別過(guò)大。
部分省份籌資水平過(guò)低
去年8月，國家發(fā)展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會(huì )等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》發(fā)布， 明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場(chǎng)機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷(xiāo)比例不低于50%。
對于籌資水平，《意見(jiàn)》要求各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。
根據國務(wù)院醫改辦對城居保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率0.2%-0.4%，即三四百萬(wàn)人口規模的地級市，醫療費用過(guò)20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過(guò)五例。由此測算平均每人每年從醫�；鹉贸�40元，即可保障大病。
但由于各個(gè)地區的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平不同，人均籌資標準存在明顯差異，大部分城市遠低于這一標準。
作為經(jīng)濟發(fā)達的東部省份，江蘇省確定的42個(gè)新農合大病保險省級試點(diǎn)，平均籌資17.5元，引發(fā)了業(yè)內人士對大病醫保作用的擔憂(yōu)。
據對外經(jīng)濟貿易大學(xué)的一份報告顯示，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額達到或超過(guò)50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達到40元平均線(xiàn)。其中，山東省只制定針對農村的標準，僅15元/人，為各省份中最低。
業(yè)內人士表示，大病醫保制度要保持可持續性，既要考慮地方政府自身財力，又要體現制度的保障作用，再加上各地區醫療消費情況不同，很難用同一個(gè)籌資標準來(lái)衡量所有地區的保障程度。
人保健康險股份有限公司總裁李玉泉認為，未來(lái)要合理確立大病保險保障方案，推動(dòng)各地在確立大病保障方案的時(shí)候，根據本地區的醫療消費情況制定合理的投資以及保障水平。
統籌層次過(guò)低帶來(lái)不確定性
不管是湛江模式還是太倉模式，大病醫保最核心的機制就是管辦分離，政府主導，商業(yè)保險公司經(jīng)辦，實(shí)施二次補償。
中國社科院世界社會(huì )保障中心主任鄭秉文認為，目前階段實(shí)施的大病保險制度建基于如下基本事實(shí)：一是基本醫療保險總體看存在較大規�；鸾Y余，且規模仍在不斷膨脹。一旦繳費政策或基本政策稍有變化，基金結余便存在不確定性，大病保險目前的模式也必將存在不確定性。
同時(shí)，個(gè)別地區對大病保險承辦機構的認識有失偏頗，沒(méi)能正確理解六部委文件中將商業(yè)保險公司作為經(jīng)辦機構的目的。
制度設計之初，希望可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病醫療保險的統籌層次。
從試點(diǎn)情況較好的幾個(gè)地方來(lái)看，從政府層面正確理解保本微利的原則，并且與保險公司建立有效的風(fēng)險共擔機制。
據北京平谷區衛生局局長(cháng)金大慶介紹，平谷的做法是保險公司委派專(zhuān)業(yè)管理人員和新農合管理中心聯(lián)合辦公，結合醫療質(zhì)量對醫院進(jìn)行管理。在控制保險公司利潤方面，政府與保險公司反復討論，建立共擔機制。
此外，他還反復強調了醫療與保健項目應當嚴格區分開(kāi)，不能使過(guò)高的報銷(xiāo)水平成為過(guò)度醫療的誘因。通過(guò)長(cháng)時(shí)間的合作，平谷政府已經(jīng)與商業(yè)保險公司建立了穩定的合作關(guān)系，彼此信任度增加，政府通過(guò)這種合作延伸了公共服務(wù)的范圍。
我國基本醫療保險統籌層次低，主要是以縣市為主，這為地方各級政府自主建立和創(chuàng )新制度留下了較大空間，中央制度供給的不足和地方創(chuàng )新沖動(dòng)，形成 了大病保險各種地方模式的基本格局。但根據《社會(huì )保險法》，醫療保險基金將“逐步實(shí)行省級統籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規定�！�
“統籌層次的提高是個(gè)必然趨勢，所以，目前大病保險的模式也必將隨之存在一些不確定性�！编嵄谋硎�。目前的大病保險模式遠未定型，甚至這種 “碎片化”狀態(tài)的運行模式注定是過(guò)渡而已，其命運甚至有可能像目前的事業(yè)單位養老金改革或養老保險做實(shí)個(gè)人賬戶(hù)改革那樣，成為一個(gè)燙手山芋。